Заявление о выдаче повторного свидетельства о смерти. Форма № 23

Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274

                                                          Форма No. 23
(формат 105 х 148 (мм))

В отдел ЗАГСа ____________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий  личность
_________________________
серия __________ No. _____________
выдан ____________________________
"__"___________ ____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать повторное свидетельство о смерти ___________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Дата смерти "__"_____________ ____ г.
Место смерти ____________________________________________________
Место государственной регистрации _______________________________
(наименование органа ЗАГСа)

______________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__"______ ____ г., а/з No. ____
Документ необходим ______________________________________________

"__"__________ ____ г.                        ___________________
(подпись)

Источник - Постановление Правительства РФ от 31.10.1998 № 1274 (с изменениями и дополнениями на 2006 год)